Le don de gamètes et d'embryons - prêt d'utérus

 

Le don de gamètes est pratiqué selon des règles bien définies ...

 

Le don de gamètes
 

Question n° 191 - Quel est l'intérêt du don de spermatozoïdes ?

Le don de spermatozoïdes peut être pratiqué dans trois types de circonstances :

quand le conjoint est stérile par abscence de fécondance du sperme : absence ou extrême rareté des spermatozoïdes, immobilité complète ou quasi complète des spermatozoïdes, anomalie de tous ou presque tous les spermatozoïdes; en pratique quand l'ICSI a échoué;

Quand le conjoint est le porteur d'une anomalie génétique, qu'il va très probablement transmettre; l'apparition du DPI va réduire cette indication;

Quand le conjoint est porteur d'une maladie infectieuse incurable (en pratique, par exemple, le SIDA).


 
Question n° 192 - Quelles sont les règles du don de spermatozoïdes ?

Les règles sont les suivantes :

       - le "don" de spermatozoïdes n'est pas rémunéré et est volontaire (non induit);
       - il est le fait d'un couple (donc avec l'accord de la conjointe) qui a des enfants normaux;
       - le donneur ne véhicule pas de maladies génétiques ou de maladies infectieuses transmises par le sperme (par exemple le SIDA);
       - le don est anomyme : le couple donneur ne connaît pas la destinée du sperme et le couple receveur n'en connaît pas l'origine; d'où l'intérêt de constituer une banque de sperme congelé;
       - il s'adresse à un couple hétérosexuel en âge de procréer;
       - le don aussi bien que la demande sont gargés secrets;
       - le sperme congelé doit être conservé pendant 6 mois au terme desquels on vérifie que les sérologies du donneur sont toujours négatives et donc que le donneur n'était pas contagieux lorsqu'il a donné son sperme;
       - un don ne peut être utilisé que pour donner 5 enfants, afin d'éviter le risque de consanguinité ultérieure (car les enfants issus de ce don sont des demi- frères ou demi-soeurs qui ne se connaissent pas);
       - le choix du sperme s'effectue en tenant compte des caractéristiques physiques et éventuellement, des groupes sanguins du couple receveur;
       - la loi stipule que le père est le mari de la mère; il n'y a pas de désaveu de paternité possible (consentement préalable devant un juge ou un notaire).


 
Question n° 193 - Quels sont la procédure et le résultats du don de spermatozoïdes ?

La procédure est la suivante :

       - le sperme congelé provenant d'un donneur peut être utilisé par insémination artificielle (c'est le cas le plus fréquent) ou par fécondation in vitro (stérilité tubaire ou échecs répétés d'insémination);

       - un délai d'attente de 6 mois minimum est imposé, au cours duquel le couple demandeur rencontre un psychologue; ce délai est souvent d'une année par suite du manque de donneurs.

Les taux de succès sont à peu près les mêmes que ceux obtenus avec des spermes identiques non congelés; ils dépendent donc beaucoup de la fertilité de la femme.


 
Question n° 194 - Quel est l'intérêt du don d'ovocytes ?

Il est pratiqué dans deux types de circonstances :

       - quand la conjointe est stérile par défaut d'ovulation : absence d'ouilation (syndrome de Turner), ménopause précoce, anomalies congénitales des ovaires, ablation des ovaires;

       - quand la conjointe porte une anomalie génétique qu'elle risque très probablement de transmettre. Le Diagnostic Pré Implantatoire - DPI va réduire cette indication.


 
Question n° 195 - Quelles sont les règles du don d'ovocytes ?

Ce sont les mêmes que celles du don de spermatozoïdes.


 
Question n° 196 - Quels sont la procédure et les résultats du don d'ovocytes ?

La procédure est la suivante :

       - le passage par fécondation in vitro est obligatoire;

       - la donneuse subit une stimulation et ses ovaires sont ponctionnés, et les ovocytes sont fécondés par le sperme du conjoint du couple receveur;

       - comme on ne peut pas congeler les ovocytes, se sont les embryons qui sont congelés, pendant 6 mois minimum, de façon à vérifier la sérologie de la donneuse avant de procéder à la décongélation puis au transfert des embryons;

       - la receveuse bénéficie d'un traitement hormonal permettant de préparer la muquese utérine à la nidation. S'il y a grossesse, le placenta prend le relais et l'administration d'hormones sera arrêtée;

       - en pratique, les donneuses pourraient être des femmes ayant déjà des enfants, stimulées et ponctionnées en vue d'une FIV pour elles-mêmes et qui auraient de nombreux ovocytes, mais dans ce cas, on fait perdre des chances appréciables à la donneuse; cette procédure n'est pas retenue habituellement. Ce sont donc des femmes stimulées et ponctionnées dans le seul but de donner des ovocytes.

Les résultats obtenus après don d'ovocytes sont plus faibles que ceux de la FIV intra-conjugale, l'endomètre étant plus souvent moins réceptif, du fait du cycle artificiel, et surtout en raison de la congélation des embryons.


 
Question n° 197 - Quel est l'intérêt du don d'embryons ?

Il ne s'applique qu'à de très rares cas : ceux où les deux conjoints sont en même temps stériles par non production de gamètes, pas de spermatozoïdes chez l'homme et pas d'ovocytes chez la femme, qui est évidemment pourvue d'un utérus; ou encore en cas de maladies génétiques portées par les deux conjoints. Là encore, le Diagnostic Pré Implantatoire - DPI va réduire cette indication.

Il faut noter que le problème pourrait aussi être tecniquement résolu par un double don de gamètes. Mais cette pratique est interdite en France.


 
Question n° 198 - D'où proviennent les embryons donnés ?

Ce sont des embryons surnuméraires congelés et expressément donnés par des couples qui les abandonnent au cours de leur FIV. Ce don est bien sûr "gratuit"/ il est interdit de produire des embryons uniquement dans le suel but de les donner, ce qui exclut le double don de gamètes.

Bien qu'autorisée par la loi, le nombre de centres mettant en oeuvre cette pratique est limité.


 
Question n° 199 - Quel est l'intérêt du prêt d'utérus ?

Il s'appliquerait à des couples dont les deux conjoints produisent des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) mais dont la femme est dépourvue d'utérus (malformation, ablation de l'utérus). Après la fécondation in vitro opérée classiquement à partir des gamètes de ce couple, le transfert d'embryons se ferait dans l'utérus d'une autre femme qui rendrait l'enfant après lla naissance à ses parents génétiques.

Il s'agit là bien entendu de vraies mères porteuses, car il y en a des fausses, qui sont en réalité des donneuses d'ovocytes (involontaires); celles-ci étant en effet inséminées avec le sperme de conjoint du couple receveur, c'est bien leur prope enfant qu'elles portent.


 
Question n° 200 - Le prêt d'utérus pose-t-il des problèmes éthiques ou juridiques ?

Il pose des problèmes très complexes :

       - biologiques, concernant la nature des liens biologiques entre la mère porteuse et le foetus,
       - psychologiques, entre les parents génétiques et sociaux de l'enfant et la mère porteuse,
       - juridiques, car cela suppose un abandon prémédité d'enfant, ce qui est interdit par la loi,
       - éthiques, quand il est question de rémunérer ou même seulement de dédommager les mères porteuses (location d'utérus).

Pour ces différentes raisons, le prêt d'utérus est interdit en France. Le cas de fausses porteuses est encore plus innaceptable.


 

Règlementation sur le don de gamètes

Source : Campagne d'information sur le don de gamètes (juillet 1998) Ministère de la santé

La technique du don de gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) permet à de nombreux couples stériles de concevoir un enfant. En 25 ans, plus 35.000 enfants ont ainsi pu naître en France, grâce au don de sperme et au don d'ovocytes. Depuis 1973, la pratique de l'Insémination Artificielle avec sperme de Donneur (IAD) est organisée en France.

Le don de gamètes est reconnue par la loi Bioéthique du 29 juillet 1994. Cette loi encadre la pratique du don, et pose notamment le principe de l'anonymat et celui de la gratuité du don.

Depuis quelques années cependant, les centres gérant le don de spermatozoïdes et d'ovocytes, les CECOS (Centres d'études et de conservation des oeufs et du sperme humain).connaissent une pénurie de donneurs. L'offre de gamètes ne permet plus de répondre à la demande des couples qu'après un long délai d'attente pouvant dépasser trois ans. Ainsi en 1997, plus de 2000 demandes ont été faites pour le don de spermatozoïdes pour 419 propositions de donneurs. Seuls 544 demandes sur 1360 demandes ont bénéficié d'un don d'ovocytes.

Le Secrétariat d'Etat à la Santé a pris l'initiative de coordonner d'une campagne nationale sur le don de gamètes. Cette action a pour objectif de faire connaître l'activité des centres qui pratiquent le don de gamètes et de sensibiliser ainsi les donneurs potentiels.
 

- Aspects législatifs et réglementaires

Le don de gamètes (don de spermatozoïdes, don d'ovocytes) est régi par les dispositions des lois dites bioéthiques du 29 juillet 1994

la loi relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal s'inscrit dans le code de la santé publique
la loi relative au respect du corps humain s'inscrit dans le code civil.
Ayant pour finalité la réalisation par insémination artificielle ou fécondation in vitro, le don de gamètes s'inscrit dans le cadre général de l'assistance médicale à la procréation (AMP). Faisant spécifiquement appel à un donneur, il est soumis à une réglementation spécifique.


 
- Cadre général de l'assistance médicale à la procréation

- Définition du don de gamètes

Le don de gamètes consiste en "l'apport par un tiers de spermatozoïdes ou d'ovocytes en vue d'une assistance médicale à la procréation". Il doit donc permettre la conception (fécondation) in vitro, le transfert d'embryon ou l'insémination artificielle chez un couple tiers.

Comme les autres techniques d'AMP, il a pour objet principal de remédier à l'infertilité médicalement constatée d'un couple, mais peut aussi permettre d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie d'une particulière gravité. Un couple fertile porteur d'une anomalie génétique grave risquant de donner naissance à un enfant ayant de lourds handicaps peut ainsi avoir recours à cette technique.

L'AMP est soumise à de multiples règles. Des conditions sont exigées de la part des donneurs, des bénéficiaires et s'appliquent également à la réalisation des activités d'AMP.

- Conditions applicables aux bénéficiaires

Comme tout acte d'AMP, le don de gamètes est destiné à répondre à la demande parentale d'un couple, homme et femme vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans.

Les techniques d'AMP étant des techniques médicales, elles ne peuvent apporter une réponse qu'à un problème médical. Le don de gamètes ne peut donc pas être fait au profit des femmes seules, des couples homosexuels, des femmes ménopausées ou de celles dont le conjoint est décédé.

- Conditions de réalisation des activités

Le don de gamètes comprend le recueil de ces gamètes (par voie chirurgicale en ce qui concerne le don d'ovocytes), leur traitement, leur conservation (uniquement en ce qui concerne les spermatozoïdes, l'ovocyte ne se congelant pas) et leur cession à un couple déterminé.

Ces activités ne peuvent être effectuées que dans des établissements autorisés par décision ministérielle et sous la responsabilité d'un praticien agréé.

Elles sont autorisées après avis de deux commissions : la commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal (la CNMBRDP) qui se prononce essentiellement sur la compétence des demandeurs et le comité national de l'organisation sanitaire et sociale (le CNOSS) qui examine la demande au regard de la planification sanitaire et des besoins de la population


 
- Régime spécifique du don de gamètes

Le don de gamètes est soumis aux mêmes principes que les autres dons de produits et éléments du corps humain (sang, organe..). Ces principes s'appliquent indifféremment au don de spermatozoïdes et au don d'ovocytes. Des règles spécifiques au don de gamètes viennent préciser les modalités de ces opérations qui s'effectuent dans des centres à but non lucratif. Des règles de filiation complètent enfin le mécanisme légal du don.

- Rappel des principes généraux du don :

        Le don est gratuit : Le corps humain ne peut faire l'objet d'un commerce; le don est donc conçu comme un acte désintéressé de générosité d'un couple vers un autre couple.

        Le don est anonyme : Aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a fait le don et celui qui l'a reçu ne peut être divulguée. Ce principe privilégie la parenté sociologique et affective sur la parenté biologique. Cependant, en cas de nécessité thérapeutique (comme dans le cas de la survenance d'une maladie génétique grave chez un enfant né d'une procréation assistée avec tiers donneur), un médecin peut accéder aux informations médicales non identifiantes du donneur.

        Le don est soumis à des règles de sécurité sanitaire : Ces règles ont été précisées dans un décret du 12 novembre 1996 concernant les tests de dépistage des maladies transmissibles. Il s'agit notamment de refuser les dons provenant de personnes porteuses des virus VIH, HTLV, VHB et VHC au regard des risques que ces virus feraient courir à la mère et à l'enfant. Deux sérologies sont ainsi imposées, l'une au moment du don, l'autre six mois après (période de séroconversion).

En pratique ce délai impose soit la congélation du sperme, soit la fécondation immédiate de l'ovocyte donné et la congélation de l'embryon ainsi obtenu. Par ailleurs des dispositions de prévention de la maladie de Creutzfeld-Jakob sont prises ainsi que des dispositions relatives au dépistage du cytomégalovirus.

- Principes fondamentaux du don de gamètes

Le donneur de gamètes doit faire partie d'un couple ayant déjà procréé. Son consentement ainsi que celui de l'autre membre du couple sont recueillis par écrit. Par ailleurs les deux membres du couple receveur doivent également consentir au don par écrit, leur consentement étant révocable avant toute intervention.

Pour des considérations de sécurité sanitaire et d'éthiques, est interdite l'insémination par sperme frais et par mélange de sperme.

Enfin le respect du principe de l'anonymat ne doit pas conduire à une situation où les risques de consanguinité ne seraient plus négligeables : c'est pourquoi le recours aux gamètes d'un même donneur est limité à la naissance de cinq enfants.

- Centres pratiquant le don

Les centres autorisés sont au nombre de 24 pour le don de spermatozoïdes : il s'agit des 23 CECOS (centres d'études et de conservation des oeufs et du sperme humain), implantés dans les centres hospitaliers, et de l'IFREARES (Institut Francophone de recherche et d'études appliquées à la Reproduction et à la Sexologie). 21 centres gèrent le don d'ovocytes, et sont essentiellement situés dans les centres hospitaliers universitaires.

En application du décret du 6 mai 1995, ils doivent satisfaire à des conditions de locaux, de matériel et disposer de praticiens agréés pour développer l'activité. Ils ont pour rôle de délivrer l'information au couple donneur et au couple receveur. Ils garantissent l'anonymat du don et la confidentialité des activités. Ils conservent les informations relatives aux couples donneurs et receveurs afin de permettre les contrôles sanitaires concernant les tests obligatoires effectués chez le donneur ou le nombre d'enfants nés d'un même donneur.

Le don est ainsi précédé d'entretiens au cours desquels le donneur est informé des dispositions législatives relatives au don de gamètes (notamment de ses conséquences au regard de la filiation), de la nature des examens qui vont être effectués, et du fait qu'il doit consentir à la conservation dans son dossier d'informations à caractère personnel relatives à sa santé. Le couple receveur est également pris en charge par une équipe pluridisciplinaire comportant un psychologue ou un psychiatre.

Les gamètes provenant des dons sont cédés soit au praticien réalisant l'AMP, soit au couple destinataire du don, qui le remet au praticien chargé d'effectuer l'insémination artificielle. Les fécondations in vitro doivent être réalisées dans l'un des 99 établissements publics de santé ou laboratoire d'analyses de biologie médicale autorisés. Pour la plupart, les inséminations artificielles sont réalisées après un traitement du sperme, réalisé par un laboratoire autorisé.

- Règles de filiation

Le couple qui a recours à un don de gamètes doit non seulement donner son consentement à l'équipe médicale pluridisciplinaire, mais également au juge ou au notaire qui l'informe des conséquences de son acte au regard de la filiation. Cette procédure assez stricte évite qu'un consentement puisse ne pas être donné en connaissance de cause. En effet, le mari ou concubin ayant consenti à une procréation médicalement assistée avec tiers donneur ne peut contester la filiation de l'enfant, à moins que le consentement ait été privé d'effet (en cas de décès, séparation, révocation du consentement avant la mise en oeuvre de l'assistance médicale.)

Par ailleurs, le concubin ayant consenti à l'AMP avec tiers donneur qui ne reconnaîtrait pas l'enfant engage sa responsabilité, et peut voir sa paternité judiciairement déclarée.

Enfin, aucun lien de filiation ne peut être établi entre l'enfant et le donneur et aucune action en responsabilité ne peut être engagée à l'encontre du donneur.


 
- Le don de spermatozoïdes

- Historique

Après un développement important en France au cours du XIXème siècle, l'insémination artificielle a progressé aux Etats-Unis. C'est en 1884 que PANCOAST a réalisé la première insémination avec sperme de donneur. En 1946, Jean ROSTAND découvre la possibilité pour les spermatozoïdes d'être congelés. Les premières naissances d'enfants avec sperme congelé ont lieu dans les années 1950. Au début des années 60, une nouvelle technique permettant de conserver du sperme congelé dans l'azote liquide à -196° C est mise au point, et les premières banques de sperme humain apparaissent.

Aujourd'hui, la FRANCE se distingue au plan international par un développement important de l'Insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) s'appuyant sur un réseau de banques de sperme, les CECOS notamment, dont le fonctionnement et les résultats suscitent l'intérêt de nombreux pays dans le monde.

Toutefois, et depuis quelques années, les centres ne reçoivent pas suffisamment de donneurs pour répondre à la demande de tous les couples qui s'adressent à eux. Les délais d'attente sont fonction des possibilités des centres.

En 1997, 1 615 demandes pour un premier enfant ont été dénombrées, ainsi que 455 demandes ultérieures. Au total, plus de 2 000 demandes ont été faites pour 419 propositions de donneurs. Parmi ces donneurs, 40 % ne peuvent être retenus à l'issue du bilan préalable au don. En 16 ans, le nombre de donneurs a chuté de 707 à 419.

- Les couples demandeurs

Lorsqu'un couple s'adresse à lui, le centre doit :
vérifier que la demande du couple est justifiée médicalement (que la stérilité de l'homme est certaine et incurable), et que le couple remplit les conditions prévues par la loi.
dialoguer avec le couple et répondre à toutes ses questions, l'aider à apprécier toutes les conséquences d'une paternité différente
trouver si nécessaire, le gynécologue qui pratiquera l'insémination.

La mission des centres n'est pas simplement de "distribuer des paillettes". Les équipes médicales et paramédicales des centres entretiennent un contact et un dialogue permanent avec les couples, lors d'entretiens individuels ou de réunions collectives. Les centres s'informent également de l'issue des tentatives d'insémination, et analysent, par l'intermédiaire de formulaires remis aux couples et aux gynécologues, les résultats des inséminations : nombre de tentatives, taux de succès par cycle, issues des inséminations, issues des grossesses...

- Les donneurs

Pourquoi les centres cherchent-ils toujours de nouveaux donneurs ?

       - 2 000 couples s'adressent à eux chaque année.
       - Les couples ayant déjà eu un enfant par IAD sont de plus en plus nombreux à en souhaiter un deuxième, voire un troisième.
       - La stérilité touche les hommes quelles que soient leurs origines et qu'il est donc nécessaire de trouver des donneurs de toutes origines ethniques, de tous groupes sanguins..
       - Le nombre d'enfants conçus avec le sperme d'un même donneur est strictement limité.
       - De plus en plus de précautions sont prises, comme le dépistage du virus du SIDA, pour éviter la transmission de maladies infectieuses, virales ou héréditaires.


 
- Comment devenir donneur ?

- Pour donner son sperme, il faut :

       - remplir des conditions d'âge (avoir moins de 45 ans pour les CECOS)
       - être père d'au moins un enfant
       - avoir l'accord de son épouse ou de sa compagne
       - se rendre au centre plusieurs fois pour les dons et les tests médicaux
       - effectuer des tests de dépistage avant le don et six mois après.

- Le processus du don

Lors de sa première visite au centre, le donneur rencontre un médecin du centre qui l'informe des conditions de réalisation du don et de ses objectifs. A cette occasion, un bilan de l'état de santé du donneur est établi, et, si l'homme le souhaite, un premier recueil de sperme est fait pour analyse et test de congélation. Après le premier don - le recueil se fait par masturbation au centre, après quelques jours d'abstinence - l'homme revient plusieurs fois au centre.

Après analyse, le sperme est dilué dans un milieu cryoprotecteur puis conditionné dans des doses de 0,20 ml appelées "paillettes". Les paillettes sont congelées dans les vapeurs d'azote puis immergées et stockées dans l'azote liquide à -196° C.

Grâce à leur recherches et à leurs expériences, les CECOS ont démontré que le sperme pouvait ainsi être conservé pendant plus de dix ans sans que ses capacités fécondantes soient altérées.


 
- Le don d'ovocytes

Le don d'ovocyte est une pratique relativement récente qui s'est développée en France depuis moins de 10 ans. Il n'a été rendu possible que par la fécondation in vitro.

Le don d'ovocyte est de réalisation plus difficile que le don de spermatozoïdes puisqu'il nécessite une ponction des ovocytes effectuée après stimulation de l'ovulation. Comme pour le don de spermatozoïdes, il est précédé de la réalisation d'examens sanguins permettant de vérifier l'absence de maladies transmissibles chez la donneuse. Lorsque les ovocytes ont été recueillis, ils sont fécondés avec le sperme du conjoint. L'embryon ainsi obtenu est congelé du fait de l'obligation d'effectuer une deuxième sérologie chez la donneuse six mois après le don. Pendant ce temps, l'embryon ne peut être réimplanté chez la receveuse.

- Evolution des demandes et indications

L'augmentation des demandes est croissante. Entre 1994 et 1997, 1370 nouvelles demandes ont été enregistrées dont 191 en 1994 et 503 en 1997.

Le don d'ovocyte permet à des femmes stériles qui ne produisent pas d'ovocytes de vivre véritablement leur grossesse. Il s'adresse donc à des jeunes femmes qui n'ont pas ou plus d'ovaires ou dont les ovaires ne fonctionnent plus. Dans des cas plus rares, il peut s'adresser aussi à des femmes connaissant un problème génétique qui risque de transmettre à l'enfant une maladie grave.

- Manque de donneuses

Bien qu'il existe une solidarité entre les femmes et de couple à couple, le don d'ovocyte est peu connu. Le manque aigu de donneuses explique l'augmentation du délai d'attente qui est de deux ans et demi en moyenne. Seulement 50 % des couples receveurs se verront attribuer des ovocytes. La liste des couples receveurs en attente d'attribution d'ovocytes est en augmentation exponentielle : 105 en 1994, 441 en 1997.

- Résultats

Depuis le début de l'activité, 7 % seulement des couples inscrits dans les centres ont pu avoir un enfant. De 1994 à 1997, le nombre de couples ayant bénéficié d'un transfert d'embryon obtenu par don d'ovocytes a été de 544 pour 1360 demandes. 127 enfants sont nés chez 99 couples. 19 % des couples ayant bénéficié d'un transfert d'embryon a au moins un enfant à terme.

- Centres

21 établissements publics et privés à but non lucratif sont autorisés à ponctionner les ovocytes et à les céder en vue d'une AMP. Les centres se sont récemment constitués en réseau : le groupe d'études pour le don d'ovocyte (GEDO) réunit tous les centres pour améliorer les conditions pratiques du don d'ovocyte et servir d'interface de communication entre les professionnels et les associations de patients. 


 

Source : "La procréatique" les biotechnologies et la reproduction humaine - histoire et éthique"
document publié avec l'aimable autorisation de :
- CL Humeau, Professeur de Biologie de la reproduction
- F. Arnal, Maître de conférence de Biologie de la reproduction
Faculté de médecine de Montpellier

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